مشخصات اشخاص حقیقی

1. نام ونام خانوادگی:

2. نام پدر:

3. شماره شناسنامه:

4. کد ملی:

5. محل صدور: استان:...........

               شهرستان:…........

6. تاریخ تولد:

روز...... ماه......... سال........

7. میزان تحصیلات:

8. شغل:

9. محل اشتغال:

10. آدرس محل اشتغال:

تلفن:

11. آدرس محل سکونت:

تلفن:

12. وضعیت خاص:  خانواده شهید       جانباز       آزاده         رزمنده             روشندل

          معلول          بی سرپرست          یتیم          روحانی         تحت پوشش مرکز امداد

مشخصات اشخاص حقوقی

1. نام شرکت:

2. شماره ثبت:

3. زمینه اصلی فعالیت:

4. نام و نام خانوادگی مدیرعامل

کد ملی:

تلفن:

5. آدرس پستی شرکت:

کد پستی:

تلفن:

6. آدرس پست الکترونیکی شرکت:

دور نگار:

-   نام دستگاه یا واحد سازمانی مورد شکایت:

-   آیا در رابطه با شکایت یا درخواست خود مدارکی دارید؟ بلی     خیر      برگ ضمیمه شده است

-   آیا در مراجع دیگر نیز اقدام به شکایت یا درخواست نموده اید؟ بلی     خیر      نام مرجع

نتیجه یا درخواست .................... برگ ضمیمه شده است.

- آیا سابقه طرح شکایت یا درخواست از این دستگاه را داشته اید؟ بلی       خیر

-  آیا شکایت یا درخواست شما پیرامون موضوع قبلی مجددا تکرار شده است؟ بلی       خیر

-  آیا از نحوه پاسخگویی دستگاه در مورد شکایت یا درخواست قبلی خویش راضی هستید؟ بلی   خیر

تاریخ درج شکایت یا درخواست در مرحله قبل:

فرمانداری               واحد اجرایی استان               استانداری              وزارتخانه یا سازمان

خلاصه موضوع

 

 

                                                                               تاریخ                  امضاء یا اثر انگشت

شماره ثبت:                                                تاریخ:

هموطن گرامی توجه فرمایید : طرح شکایت در مرجع بالاتر منوط به عدم پاسخگویی در موعد مقرر یا عدم رضایت از پاسخ دریافتی در مراجع پایین تر است.

در صورتی که شکایت یا درخواست ابتدا در مراجع بالاتر مطرح شود، برای رسیدگی به مراجع ذیربط ارجاع خواهد شد.

 
ماهیت موضوع
موضوع شکایت
موضوع درخواست
مرحله درج شکا یت یا   درخواست
شکایت
درخواست
پیشنهاد
گزارش
1. تخلفات اداری کارکنان
2. اشکالات مدیریتی
3. نقص شرح وظایف، قوانین و مقررات
4. فساد اداری
5. عدم وجود یا کمبود یا کمبود امکانات وخدمات عمومی
1. کمک ومساعدت
2. امور درمانی، آموزشی و فرهنگی
3. اشتغال
4. امور عمومی
5. امور خصوصی
فرمانداری
واحد اجرایی استانی
استانداری
دستگاه ذیربط
نهاد ریاست جمهوری
مصادیق شکایت
مصادیق درخواست
1-1) برخورد مناسب با ارباب رجوع
1-2) تبعیض و اعمال سلیقه شخصی
1-3) نقض یاعدم اجرای قوانین و مقررات
1-4) تاخیرعدم انجام وظایف قانونی
1-5) ارائه خدمات نامناسب
1-6) عدم حضور مسئولین مربوط در محل کار
1-7) عدم راهنمایی مناسب
1-8) عضویت در گروهها و احزاب غیر قانونی
1-4)عدم توانایی یا سوءمدیریت
2-2)عدم اطلاع رسانی صحیح و بموقع
3-1) نقص یا اشکالات موجود در قوانین
3-2) نامناسب بودن روشهای اجرایی
2-1) درخواست یا دریافت رشوه
2-2) اختلاس یا تبانی در معاملات دولتی
2-3) سوءاستفاده از موقعیت شغلی
5-1) عدم وجود امکانات رفاهی مناسب
5-2) سایر موارد
1-1) وام وتسهیلات بانکی
1-2) کمک مالی بلاعوض
1-3) تحت پوشش مراکز امدادی
2-1) دارو، درمان و تجهیزات پزشکی
2-2) دفترچه بیمه خدمات درمانی
2-3) امور تحصیلی(اشتغال، ثبت نام و...)
2-4) تعیین درصد جانبازی
3-1) اشتغال به کار
2-2)امکانات برای ایجاد اشتغال
4-2) امور پرسنلی
3-4) بازگشت به کار
2-5) از کارافتادگی و بازنشستگی
2-6) احتساب سنوات(بیمه  و غیره)
2-7) افزایش حقوق
4-1) اصلاح قوانین و مقررات
4-2) زمین و مسکن(خرید، رهن،اجاره)
2-2) عمران شهری و روستایی
4-5) تسهیلات عمومی و صدور مجوز
5-1) امور محلی و گذرنامه ای
5-2) امور نظام وظیفه
نظریه کارشناس:
آیا فبلا شکایت، درخواست، پیشنهاد یا گزارش شاکی یا متقاضی در مرحله قبل طرح شده است؟  بلی        خیر
............ طرح شکایت، درخواست، پیشنهاد، گزارش اولیه
علت درخواست تجدید نظر:
........ عدم رضایت شاکی یا متقاضی از پاسخ دریافت داشته
........ عدم پاسخگویی به شاکی یا متقاضی در زمان معین
تاریخ درج شکایت یا درخواست........../ ............/ .......
نظریه : قابل اقدام              غیر قابل اقدام
علت یا استناد قانونی:
تاریخ :                               نام و نام خانوادگی:                              امضاء:
نظریه مسئول واحد:
 
تاریخ :                              نام و نام خانوادگی:                               امضاء :
نظریه مدیر ذیربط:
 
تاریخ :                              نام و نام خا نوادگی :                             امضاء :
تاریخ ارسال پاسخ به شاکی یا متقاضی و سایر مراجع ذیربط      ............/.........../.......